杰森是一個6歲的小男孩。剛到精神科醫(yī)生這里來的時候，他顯得十分警惕，渾身都繃緊了。他的媽媽告訴醫(yī)生,最近幾個月來，杰森經(jīng)常在晚上做噩夢、哭喊、驚醒，性格也發(fā)生了很大的改變。他是社區(qū)一個兒童橄欖球隊的成員，但最近他總是躲在床底下不愿意去球隊參加活動。無論是看漫畫還是吃零食都沒法讓他高興起來。此外，他還變得暴躁、易怒。在游戲治療的過程中，他反復玩一個幫娃娃脫衣服的游戲。
在后來的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兒童橄欖球隊的領隊，一位中年男性，對球隊里的男童存在性侵犯的行為。
杰森的個案是兒童創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的典型表現(xiàn)。
成年人創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀表現(xiàn)中，很多時候涉及到語言的表達。而兒童由于認知發(fā)育程度有限，很多時候不能用語言描述自己的感受和當時的事件。因此，與成人PTSD不同，兒童在做游戲和講故事中的表現(xiàn)是創(chuàng)傷后應激障礙的重要評估方式。
另一方面，成人PTSD患者的噩夢通常和事件相關，而兒童患者則會做一些沒有特別指向性的內(nèi)容的噩夢。此外，有時兒童還會表現(xiàn)出對外部世界的不信任和不安全感，比如覺得世界會毀滅等等。
并且，創(chuàng)傷后應激障礙和我們普遍想象的不同，病人的癥狀并不主要體現(xiàn)為焦慮和恐懼（當然也還是有一些病人的表現(xiàn)以焦慮和恐懼的情緒為主）。事實上，它在不同的人身上表現(xiàn)的方式各不相同：有的人主要變現(xiàn)為快感的喪失（anhedonic）和煩躁不安（dysphoric），有的人表現(xiàn)為外顯的憤怒和攻擊性，還有人主要表現(xiàn)為分離性癥狀（人格解體——覺得自己不真實，好像在夢中；或者現(xiàn)實解體——覺得外部世界有不真實感）。
PTSD可能在1歲以后的任何年齡段出現(xiàn)。在美國，被殺害和虐待的風險最大的孩子是1歲以內(nèi)的。所有因為虐待而死亡的兒童中，有超過3/4的孩子年齡在3歲以內(nèi)。目前，比起成年人，兒童在重大創(chuàng)傷之后被診斷為PTSD的人數(shù)比例更低。但相關學者指出，這是因為之前的診斷標準（DSM-IV）不足以考慮到發(fā)展發(fā)育的問題，不適配兒童，導致了一些患病兒童沒有被診斷出來。
這些因素都加大了兒童PTSD的復雜性，因此，我們希望通過這篇文章讓大家對兒童的PTSD有一個初步的認識。
什么樣的事件可能會激發(fā)PTSD?
如果孩子經(jīng)歷或親眼目睹過（請注意，是親身經(jīng)歷或親眼目睹。如果是從電視等媒體上看到不算）一些重大創(chuàng)傷事件，危及到他們自己或親密他人的生命，或者造成非常嚴重的傷害，都可能激發(fā)PTSD。
這些事件可能是但不僅限于性虐待、身體虐待，嚴重的自然災害（如洪水），校園槍擊案，交通事故，火災，戰(zhàn)爭，朋友自殺，所居住的地區(qū)發(fā)生惡劣暴力事件等等。目睹父母之間嚴重的家庭暴力也是可能激發(fā)PTSD的創(chuàng)傷事件。
要注意的是，單純的父母離婚不屬于激發(fā)PTSD的創(chuàng)傷性事件，如果一個孩子是因為父母離婚這樣的事件表現(xiàn)出類似PTSD的癥狀，他有可能被診斷為適應障礙（Adjustment Disorder）。
由于中國的相關數(shù)據(jù)無法確切查明，本文采用美國政府官方數(shù)據(jù)。美國兒童保護機構每年收到接近300萬的舉報，內(nèi)容涉及到550萬左右的兒童，其中接近30%是確鑿的虐待事件。在這些虐待事件中，有65%為兒童忽略（Neglect）事件（能否解釋下什么是 兒童忽略事件？）,18%為身體虐待，10%為性虐待，另外有7％為精神／心理虐待。而相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計機構認為，仍為2/3的兒童虐待案件沒有被舉報。
此外，在美國每年還有300-1000萬兒童目擊家庭中的暴力。
PTSD在兒童身上的表現(xiàn)是什么樣的?
學齡前孩子（6歲以前）：
因為在這個年紀，兒童的抽象認知能力和語言表達能力還在發(fā)展中，所以6歲以下孩子的PTSD表現(xiàn)更多體現(xiàn)在行為方面，以及與同齡孩子相比各方面能力發(fā)展的情況上。
他們可能會表現(xiàn)出：
過去已經(jīng)掌握的一些發(fā)展中的能力忽然退化，比如忽然失去了自主控制排泄的能力，不再會自己上廁所，甚至失去一部分語言能力；
睡眠變差，反復做一些內(nèi)容模糊的噩夢；
經(jīng)常出現(xiàn)關于事件的片段閃回，也許孩子在出現(xiàn)這些片段記憶閃回時并不表現(xiàn)出痛苦，這些記憶很多時候會在孩子游戲的過程中體現(xiàn)，比如“過家家”的過程中，孩子會反復設計和創(chuàng)傷事件相關的情節(jié)；
此外，孩子在游戲的過程中，還可能反復表現(xiàn)出自己在創(chuàng)傷事件中經(jīng)歷過的反應，比如躲起來等等；
忽然間對很多事都失去了興趣，玩耍的熱情也下降了；
感情表達變?nèi)趿耍兊么舸舻模?
過去和父母或一些朋友很親密，但忽然變得很疏離，不再和小朋友玩；
不愿意想起和創(chuàng)傷事件有關的事，不愿意別人提起，不愿意回到類似的場景中去（這一點相對少見）；
一旦聽到或看到和創(chuàng)傷事件相關的線索，孩子會陷入長時間的低落，或者出現(xiàn)情緒的爆發(fā)等。
學齡孩子（6歲-12歲）：
這個年齡的孩子仍然會呈現(xiàn)出一部分6歲以下孩子有的PTSD反應，包括游戲中的表現(xiàn)等。他們也會在游戲中反復重演一部分創(chuàng)傷事件的過程。比如說，一個目擊過校園槍擊案的孩子可能會反復玩關于槍擊的游戲。他們還可能會嘗試把創(chuàng)傷變成他們生活的一部分。比如一個目擊過校園槍擊案的孩子可能會把玩具槍隨身攜帶到學校。
此外，他們還可能會出現(xiàn)“覺得世界很危險”這樣的癥狀。他們會擔心創(chuàng)傷重演，一旦看到類似的信號，就會焦慮不安，同時他們還可能會認為他們的一些努力能夠避免未來創(chuàng)傷的發(fā)生。
青春期的孩子 （12歲到18歲）：
這個年齡段孩子PTSD的癥狀表現(xiàn)和成年人已經(jīng)很接近。成年人的PTSD主要表現(xiàn)為4個方面癥狀：
(1)侵入性癥狀。
包括不能自控地反復想起和創(chuàng)傷事件有關的記憶，做和創(chuàng)傷事件關聯(lián)的噩夢，仿佛還是停留在創(chuàng)傷中、總是用創(chuàng)傷相關的反應來行動和表現(xiàn)、對現(xiàn)實的環(huán)境無法做出反應，一旦想起創(chuàng)傷事件就長時間痛苦、不可自拔、同時有明顯的生理反應（心跳加快、出汗等）。
(2)回避性癥狀。
包括不愿意回想、談論，也會回避和事件有關的人、地方、物品、活動等。
(3)認知、心境方面的癥狀。
包括部分失憶，出現(xiàn)“自己特別壞”、“世界特別危險”等與事件相關的負面信念，扭曲創(chuàng)傷事件的原因和認知，會導致自責和責備他人，與過去親密的人變得疏遠，對很多重要的活動都不再參與或失去了興趣，不再感到正面的情緒、情感等。
和成年人相比，青少年的PTSD癥狀會更容易表現(xiàn)出憤怒和攻擊的沖動行為。
此外，如果所經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件是故意人為的，各個年齡段的孩子，都有可能感受到：
害怕，擔心，悲傷，憤怒，孤獨，覺得與其他人隔離，覺得別人看不起自己，低自尊（覺得自己不值得別人很好的對待），以及無法信賴別人。
攻擊，不適宜的性行為，自我傷害行為，物質(zhì)濫用行為。
哪些因素會提高發(fā)展出PTSD的風險？
在創(chuàng)傷發(fā)生之前、之中和之后的因素，都有可能加大PTSD的患病風險。
創(chuàng)傷前因素包括：性格因素（6歲前的情緒問題、過去的精神疾病狀態(tài)）；環(huán)境因素（經(jīng)濟社會地位低下、教育水平低、童年期的負面經(jīng)歷、文化因素、智力偏低、家族精神疾病史）。創(chuàng)傷事件發(fā)生前，如果兒童有著良好的社會支持系統(tǒng)（如父母、學校等），則會對兒童起到保護作用。
創(chuàng)傷中因素包括：環(huán)境因素（創(chuàng)傷的嚴重程度、是否有生命威脅、身體的受傷情況、傷害者和受害者的關系——越親近傷害越大、如果分離性癥狀出現(xiàn)，也會加重PTSD的程度）
創(chuàng)傷后因素包括：性格因素（對事件的不當評估、不合適的應對策略）；環(huán)境因素（后期是否持續(xù)受到事件相關提醒的刺激、其它新發(fā)生的人生負面事件等）；如果孩子的家庭穩(wěn)定、同時獲得良好的社會支持，能夠?qū)⒆悠鸬奖Ｗo作用。
經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件越多，越容易患上PTSD。那些經(jīng)歷過最嚴重的創(chuàng)傷的孩子會發(fā)展出最高程度的PTSD癥狀。
請注意：家長對創(chuàng)傷事件的態(tài)度和反應會對孩子起到重大的影響。
如果家長表現(xiàn)出事態(tài)格外嚴重，甚至自身也出現(xiàn)PTSD的癥狀表現(xiàn)，孩子會對事件有著更長期的負面反應。如果孩子受到很好的家庭支撐、父母對創(chuàng)傷的負面情緒較輕，孩子的癥狀程度也會更輕。
比起自然災害和事故，人為的創(chuàng)傷事件對孩子的打擊更大。那些“人”傷害“人”的事件是最傷人的，比如強暴。經(jīng)歷過這一類傷害的孩子，有更大的可能患上PTSD。
女孩患PTSD的比例比男孩更高。然而，相關學者認為，是因為女孩比男孩遭受創(chuàng)傷的概率更大。而在那些一樣遭受了創(chuàng)傷的人群中，男性和女性患PTSD沒有表現(xiàn)出顯著的性別差異。類似的情況也發(fā)生在少數(shù)族裔的患病率中——有些研究認為少數(shù)族裔兒童患病率高，是因為他們經(jīng)歷了更多的創(chuàng)傷。
另一個問題是，兒童經(jīng)歷創(chuàng)傷時的年齡是否會影響他們的發(fā)??？目前的研究認為，并不是經(jīng)歷創(chuàng)傷時的不同年齡會對發(fā)病有不同影響，而是在不同年齡階段的發(fā)病有著不同的表現(xiàn)。
PTSD如何應對和治療？
對許多孩子來說，PTSD的癥狀可能會在幾個月后消失，但也有一些孩子如果不接受治療，可能癥狀幾年都不會消失。因此，如果你在看了今天的文章之后，懷疑你的孩子經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件并有一些癥狀表現(xiàn)，建議你帶孩子到當?shù)氐木駥？漆t(yī)院問診。
請注意，在國內(nèi)，心理咨詢師并不能做診斷，你必須帶孩子到精神?？漆t(yī)院找精神科醫(yī)生作出診斷。
在做出診斷后，已經(jīng)有一些心理治療的方法被研究證明對PTSD有效，也可以是治療方案的選項。例如認知行為療法的其中一個亞類型——創(chuàng)傷聚焦的認知行為療法(Trauma-Focused CBT, TF-CBT)，它會幫助兒童改變由創(chuàng)傷帶來的錯誤認知和信念。值得注意的是，父母也需要接受認知行為治療，來充分認識兒童PTSD的癥狀表現(xiàn)和影響，同時學習一些應對的技巧，以幫助自己的孩子。
心理急救(Psychological First Aid, PFA)也是治療學齡孩子的一種技術。它為孩子提供支持性的環(huán)境，讓孩子知道自己的反應是正常的，同時還會教孩子冷靜、放松和問題解決的技巧。父母同樣會被納入到這個治療的過程中。
對于那些癥狀更加嚴重的孩子來說，眼動療法會被和認知行為療法結合使用。EMDR是利用眼球轉(zhuǎn)動，來達到情緒脫敏和心理重整的一種有效的心理治療方法。大量實證研究證明，EMDR對于兒童及成人的PTSD治療均有良好的效果。
最后，如我們在文章一開始所說的那樣，孩子不像成年人那樣會表達，因此，對于12歲以下、尤其是6歲以下的兒童來說，游戲既可能是幫助父母發(fā)現(xiàn)孩子異常的入口，也是一種可以在治療中利用的重要手段。